CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 13 – CHẤN THƯƠNG BỤNG (ABDOMINAL TRAUMA)


CHẤN THƯƠNG BỤNG
(ABDOMINAL TRAUMA)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
 
1/ SỰ KHÁC NHAU SINH LÝ BỆNH GIỮA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN ?

Chấn thương đụng dập (blunt trauma) là do sự kết hợp của các lực ép (crushing), kéo căng (stretching), và cắt xé (shearing). Độ lớn của những lực này tỷ lệ với khối lượng của các vật, tần số thay đổi vận tốc (gia tốc và giảm tốc), hướng va chạm, và khả năng đàn hồi của các mô.

Thương tổn xảy ra khi tổng số của những lực này vượt quá sức cố kết (cohesive strength) và tính di động của các mô và cơ quan liên hệ. Sự truyền năng lượng cao vào bụng gây nên một sự gia tăng áp lực rõ rệt trong bụng, có thể gây thủng tạng rỗng hay gây vỡ tung (burst injuries) cơ quan đặc. Sự đè ép các cơ quan trong bụng vào lồng ngực hay cột sống có thể đưa đến những thương tổn đè nát (crush injuries), và các lực cắt xé có thể nhổ bật các cơ quan ra khỏi các cuống mạch máu của chúng,

Những chấn thương gây nên nhiều đụng dập mô, những vết trầy da (abrasions), gãy xương, hay vỡ cơ quan. Những chấn thương xuyên (penetrating injuries) là do sự tiêu tan năng lượng và phá vỡ mô trên đường đi của đạn đạo. Trong trường hợp điển hình, các chấn thương đưa đến những vết rách hay đụng dập của những cơ quan liên hệ. Mức độ của thương tổn tùy thuộc vào vật đi xuyên (ví dụ con dao so với viên đạn) và đạn đạo.

2/ SỰ KHÁC NHAU VỀ SINH LÝ BỆNH GIỮA CÁC VẾT THƯƠNG DO DAO ĐẬM VÀ CÁC VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN ?

Những vết thương dao đâm (stab wounds) gây nên những vết rách sạch của những cơ quan tiếp giáp dọc theo đường đi xuyên vào. Mặc dầu những cấu trúc chủ yếu có thể bị thương tổn, nhưng tổn hại vật lý được giới hạn và thường chỉ cần cắt lọc và cầm máu hay sửa chữa sơ cấp (primary repair). Những vết thương do đạn bắn (gunshot wounds) rộng hơn và được xác định bởi vũ khí và đạn đạo và các mô bị đi xuyên qua.

Khả năng gây vết thương của một viên đạn được bắn ra (projectile) được xác định chủ yếu bởi năng lượng động học (kinetic energy) truyền vào mô. Năng lượng động học của một vật phóng ra (misile) tỷ lệ với khối lượng (M) và bình phương của tốc độ của nó.

KE = MV2/2

Một sự gia tăng gấp đôi khối lượng của một vật phóng ra nào đó làm tăng gấp đôi năng lượng động học của nó, trong khi sự gia tăng tốc độ gấp đôi làm gia tăng gấp bốn lần năng lượng động học (KE). Hiệu năng của sự tiêu tan năng lượng trong mô đối với một viên đạn được xác định bởi những đặc tính vật lý và bởi kiểu bay của nó. Những viên đạn chì mềm hay đầu rỗng có khuynh hướng làm bẹt ra như cái nấm (mushrooming), làm vỡ từng mảnh (fragmentation), và làm rối tung (tumbling), điều này làm cho chúng có tác dụng hủy hoại hơn là các viên đạn chuyển động theo hình xoắn ốc được bọc đầy.

Những vũ khí có tốc độ thấp (low-velocity weapons) gây thương tổn chủ yếu bằng đè nát và xé rách trực tiếp, trong khi những vật bắn có tốc độ cao (high-level missiles) cũng gây nên sự tạo lỗ trống (cavitation). Mức độ của sự tạo lỗ trống được chi phối bởi tốc độ tiêu tan năng lượng và những đặc trưng vật lý của mô bị thương tổn.

Những cơ quan rắn, không đàn hồi, như gan, lá lách, và não bộ, nhạy cảm cơn so với phổi và cơ vân tương đối dễ uốn. Một khẩu súng ngắn (shotgun) bắn ra một nhóm các viên đạn súng hơi (pellets), phân tán tùy theo khoảng cách và chiều dài của nòng súng. Các đạn nạp (loads) của súng ngắn thay đổi về số lượng và kích thước của các viên đạn mỗi nạp đạn ; ở tầm gần ( < 7m), yếu tố quyết định chủ yếu của khả năng gây thương tích là KE toàn bộ của các viên đạn. Bởi vì các viên đạn có hình cầu, nên tốc độ bị tiêu tan nhanh chóng ở khoảng cách lớn hơn. 3/ NHỮNG KIỂU THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP GÂY NÊN BỞI CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP BỤNG ?

Những chấn thương đụng dập (blunt injuries) thường biểu hiện sự truyền năng lượng đến các tạng và huyết quản nằm bên dưới, trong vùng cơ thể học chịu tác động trực tiếp và có thể trở thành phức tạp do bị đè ép vào cột sống. Những thí dụ cổ điển của các kiểu chấn thương này như sau :

VA CHẠM TRỰC TIẾP CÁC TỔN THƯƠNG LIÊN KẾT
Gãy các xương sườn dưới phải. Gan, túi mật
Gãy các xương sườn dưới trái. Lá lách, thận trái
Đụng dập giữa vùng thượng vị. Tá tràng, tụy tạng, mạc treo ruột non
Gãy mấu ngang xương thắt lưng. Thận, niệu quản
Gãy xương chậu trước. Bàng quan, niệu đạo
4/ LIỆT KÊ CÁC KIỂU THƯƠNG TỔN VỚI VẾT THƯƠNG XUYÊN BỤNG (PENETRATING ABDOMINAL WOUNDS).

VÙNG THƯƠNG TỔN CÓ KHẢ NĂNG GÂY RA NHỮNG THƯƠNG TỔN THƯỜNG ĐƯỢC LIÊN KẾT
Vùng hạ sườn phải Gan Cơ Hoành, túi mật, đại tràng phải
Vùng hạ sườn trái Lá lách Dạ dày, tụy tạng (đuôi), thận trái, cơ hoành.
Vùng giữa thượng vị
  • Dạ dày
  • Tá tràng
  • Tĩnh mạch cửa
  • Động mạch mạc treo trên
  • Tụy tạng (thân), động mạch chủ bụng.
  • Tĩnh mạch chủ dưới
  • Động mạch gan, ống mật chủ
  • Tụy tạng (cổ), tĩnh mạch thận trái, động mạch chủ bụng.
Vùng chậu Động mạch chậu Tĩnh mạch chậu, bàng quan, trực tràng

5/ BÀN VỀ NHỮNG KHÍA CẠNH CHỦ YẾU VỀ BỆNH SỬ VÀ THẤM KHÁM VẬT LÝ TRONG ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG BỤNG.

Bệnh sử là quan trọng trong việc xác lập nhịp độ, chuỗi nối tiếp, và mức độ của những cố gắng chẩn đoán sớm. Sau một chấn thương đụng dập gây nên bởi tai nạn xe hơi, kích thước của xe, tốc độ và hướng đi của va chạm, việc sử dụng dây an toàn (lap and shoulde restraints), sự mở ra của air bag, thương tổn kết hợp do bánh lái và kính che, và sự tống ra khỏi xe của bệnh nhân, là những sự kiện quan trọng cần được thu thập từ các nhân viên xe cứu thương.

Sự thăm khám vật lý ban đầu được chia thành đánh giá sơ cấp (primary survey) và đánh giá thứ cấp (secondary survey). Đánh giá sơ cấp nhằm tìm kiếm nhanh chóng những thương tổn đe dọa tính mạng tức thời, trong khi đánh giá thứ cấp là một thăm khám toàn diện bao gồm một sự duyệt xét có hệ thống để tìm dấu hiệu của thương tổn ẩn tiềm tàng.

Chấn thương bụng trên và ngực dưới nên được xem như là một bởi vì vòm của cơ hoành lên cao đến khoang liên sườn thứ 4 lúc thở ra hết sức, làm cho những cơ quan ở phần trên của bụng có nguy cơ bị thương tổn sau va chạm vào vùng dưới của ngực.

Đè ép nhẹ lên các xương sườn dưới giúp xác lập sự hiện diện của gãy xương ; các gãy xương sườn ở phần dưới của ngực trái và phải dẫn đến tỷ lệ 20 % khả năng thương tổn lách và 10% thương tổn gan.

Những dấu hiệu vật lý thường được liên kết nhất với thương tổn nội tạng là nhạy cảm đau khi sờ bụng và đề kháng thành bụng ; nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) và co cứng thành bụng là tương đối ít xảy ra. Quan trọng nhất là, trong khung cảnh đa chấn thương, 20% đến 40% những bệnh nhân với thương tổn nghiêm trọng trong bụng có thể không có triệu chứng.

6/ NHỮNG CÔNG CỤ CHẦN ĐOẠN NÀO HỮU ÍCH NHẤT ĐỂ ĐÁNH GIÁ BẠN ĐẦU CHÂN THƯƠNG ĐỤNG DẬP BỤNG ?

  • Siêu Âm : Siêu âm hiện nay là xét nghiệm được lựa chọn trong đánh giá những bệnh nhân đa chấn thương với chấn thương đụng dập bụng.

Thăm khám này không xâm nhập và người khám có thể mang theo và có thể được thực hiện nhanh chóng bên cạnh giường của bệnh nhân trong khi việc hồi sức đang được tiến hành.

Một ưu điểm quan trọng của siêu âm là thăm khám có thể lập lại, cho phép các đánh giá nối tiếp nhau. Khám siêu âm nhạy cảm nhất (80% den 98%) để phát hiện dịch tự do trong xoang phúc mạc. Siêu âm cũng cho thấy dễ dàng tim và các khoang ngoài tim (pericardial space), cung cấp thêm thông tin.

Nhược điểm lớn của siêu âm là thăm khám này không cho thấy tốt thương tổn hiệu cơ quan đặc hay xác định nơi chính xác của sự xuất huyết. Siêu âm không thể đánh giá những thương tổn sau phúc mạc hay những cơ quan rỗng hoặc không thể phân biệt máu với các chất dịch khác (tràn dịch màng bụng), và tùy thuộc vào người thực hiện (operator dependent).

  • Rửa màng bụng chẩn đoán (DPL : Diagnostic peritoneal lavage). Chọc rửa ổ bụng (DPL) là một phương pháp nhanh, an toàn để nhận diện xuất huyết trong xoang phúc mạc đe dọa mạng sống. Được đưa ra năm 1965, chọc rửa ổ bụng (DLP) là chuẩn vàng (gold standard) để đánh giá bệnh nhân bị chấn thương nặng trong hai thập niên.

Đó là một kỹ thuật vô cùng nhạy cảm (98% đến 100%) để phát hiện xuất huyết trong ổ bụng và tương đối có hiệu quả trong việc đánh giá những thương tổn tạng rỗng. Với các tiêu chuẩn hiện nay về điều trị không phải mổ (nonoperative management) của những chấn thương gan và lách, DPL đã trở nên một phương tiện rõ ràng nhạy cảm để phát hiện xuất huyết trong xoang phúc mạc.

Nhưng kết quả phải được giải thích một cách thận trọng nơi những bệnh nhân ổn định huyết động để ngăn ngừa những mổ bụng không có tác dụng điều trị (nontherapeutic laparotomy). Những nhược điểm của DPL gồm có thiếu tính đặc hiệu cơ quan, không thể đánh giá hậu phúc mạc, và tỷ lệ bệnh của một thủ thuật xâm nhập.

Tỷ lệ các biến chứng được báo cáo của DPL từ 0,5% đến 5% và gồm có thủng ruột non, mạc treo, bàng quang, và những huyết quản hậu phúc mạc và nhiễm trùng vết thương. Những chống chỉ định tương đối của DPL gồm có chứng béo phì bệnh lý, trước đây đã giải phẫu bụng nhiều lần, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (nguy cơ thủng giãn tĩnh mạch).

  • CT Scan bụng. CT có một vai trò quan trọng như là một hỗ trợ chẩn đoán không xâm nhập trong đánh giá ban đầu những thương tổn trong bụng và hố chậu.

Ngoài tính nhạy cản rất tốt (93 % đến 98%) đối với xuất huyết trong phúc mạc, CT thêm vào tính đặc hiệu thương tổn (injury specificity) và cho thấy quy mô của thương tổn cơ quan đặc.

Đây là một thành phần thiết yêu của điều trị bảo tồn những bệnh nhân có huyết động ổn định với các thương tổn gan, lách hay thận. Nhất thiết những bệnh nhân này không bao giờ được gởi đi làm CT Scan cho đến khi đã cho thấy sự ổn định huyết động.

4 nhóm bệnh nhân khác đặc biệt thích hợp với CT scaning :

(1) những bệnh nhân đến muộn ( > 6giờ), có tình trạng huyết động ổn định và không có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng ;

(2) những bệnh nhân mà các kết quả siêu âm hay DPL lập lờ, và thăm khám vật lý lập lại không đáng tin cậy hay không biện hộ được (ví dụ những bệnh nhân đòi hỏi gây mê tổng quát kéo dài để thực hiện những thủ thuật ngoại thần kinh hay chỉnh hình, những bệnh nhân với trạng thái tâm thần bị biến đổi, những bệnh nhân với thương tổn tủy sống) ;

(3) những bệnh nhân mà siêu âm hay DPL khó thực hiện hay không đáng tin cậy (béo phì bệnh lý, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, mố bụng trước đây) ;

(4) những bệnh nhân có nguy cơ cao bị thương tổn hậu phúc mạc mà siêu ấm hay DPL không phát hiện được (một người lái xe bị say, không có dây an toàn, va chạm vào cột tay lái ; một bệnh nhân với tăng amylase-huyết sau chấn thương).

CT có giá trị trong việc xác định hình học của các gãy xương chậu phức hợp, và nếu được thêm vào chất cản quan bằng đường tĩnh mạch và bàng quang có thể được sử dụng để đánh giá tiểu ra máu.

Những nhược điểm của CT gồm có cần việc phải cho thuốc cản quang bằng đường miệng và tĩnh mạch, những vấn đề liên hệ đến sự hoàn thành đúng giờ giấc và sự vận chuyển từ phòng cấp cứu, thiếu sự hiện diện sẵn sàng của các thầy thuốc quang tuyến có kinh nghiệm, và tổn phí. CT scan có thể không cho thấy vỡ tụy tạng do đụng dập trong 6 giờ đầu sau chấn thương và có thể không đáng tin cậy để phát hiện sớm những thương tổn của những cơ quan rỗng.

Những dấu hiệu CT gợi ý những thương tổn cơ quan rỗng gồm có dịch tự do mà không có thương tổn cơ quan đặc, khí tự do, hay đường rách mạc treo. Sự xuất mạch chất cản quang là dấu hiệu đặc hiệu của thương tổn cơ quan rỗng.

7/ NHỮNG KẾT QUẢ DPL ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP BỤNG ?

DPL được xem là dương tính nếu hơn 10 ml máu được hút ra. Nếu không, 1L dung dịch muối sinh lý ấm được truyền vào (15mL/kg nơi trẻ em). Nếu tình trạng lâm sàng cho phép, bệnh nhân được lăn qua lại để làm gia tăng sự lấy mẫu nghiệm trong phúc mạc (intraperitoneal sampling). Chai truyền dung dich muối sinh lý được hạ xuống đến nền nhà để dịch rửa trở lại nhờ tác dụng bình thông nhau. Tối thiểu cần phải thu được 75 % dịch rửa để trắc nghiệm được xem là có giá trị.

Dịch được gởi để phân tích xét nghiệm đếm tế bào hồng cầu và bạch cầu, định lượng những nồng độ amylase, alkaline phosphatase và bilirubine của dịch rửa. Những tiêu chuẩn DPL dương tính được trình bày trong bảng dưới đây.

Trong khung cảnh của chấn thương đụng dập bụng, thương tổn tạng đáng kể được gặp nơi hơn 90% các bệnh nhân, trong đó đếm hồng cầu vượt quá 100.000/mm3, nhưng dưới 2% những bệnh nhân có đếm hồng cầu dưới 20.000/mm3.

Đếm hồng cầu giữa 20.000 và 100.000/mm3 có thể phản ảnh thương tổn nghiêm trọng trong 15 đến 35% các trường hợp và đáng được đánh giá chẩn đoán thêm. Đôi khi một đếm bạch cầu tăng cao (>500/mm3) là dấu hiệu của thương tổn ruột ẩn (occult intestinal injury).

Các chất của tạng bị thủng gây nên sự di chuyển của các bạch cầu vào trong xoang phúc mạc nhưng phản ứng này có thể bị trì hoãn trong nhiều giờ sau chấn thương. Ngược lại, một đếm bạch cầu riêng rẻ vượt quá 500/mm3 trong một DPL được thực hiện nhanh chóng sau chấn thương thường không đặc hiệu.

Nếu đếm bạch cầu khởi đầu tăng cao, hãy lập lại DPL trong 12 giờ và thực hiện mở bụng chỉ khi nào nếu đếm bạch cầu vẫn tăng cao. Một nồng độ amylase dịch rửa chính xác hơn trong sự phát hiện thương tổn tạng rỗng ; một nồng độ amylase lớn hơn 20 đơn vị/L phối hợp với một nồng độ phosphtase alkaline dịch rữa hơn 3 đơn vị/L có tính đặc hieu lớn hơn 95% đối với thủng ruột non.

Những tiêu chuẩn DPL dương tính sau chấn thương bụng.

INDEX DƯƠNG TÍNH ĐÁNG NGỜ
Dịch hút    
  • Máu
> 10 mL  
  • Chất dịch
Các chất trong ruột  
Dịch rửa    
  • Các hồng cầu
> 100.000/mm3 > 20.000 /mm3
  • Các bạch cầu
  < 500/mm3
Enzyme Amylase > 20 đơn vị /L và alkaline phosphatase > 3 đơn vị. Amylase > 20 đơn vị hay alkaline phosphtase > 3 đơn vị
Bilirubin Lớn hơn nồng độ huyết thanh  

8/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHẤN ĐOÁN NÀO HỮU ÍCH NHẤT CỦA ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI VẾT THƯƠNG XUYÊN BỤNG (PENETRATING ANDOMINA WOUNDS) ?

Việc xử trí vết thương xuyên bụng gồm hai loại. Vết thương do đạn bắn (gunshot wounds) xâm phạm phúc mạc cần phải mở bụng (laparotomy), trong khi vết thương do dao đâm (stab wounds) có thể được xử trí tùy trường hợp. Chỉ 1/3 những vết thương do dao đâm ở bụng trước là đi vào xoang phúc mạc và chỉ một nửa những vết thương vào phúc mạc gây nên những thương tổn cần mở bụng. Do đó câu hỏi chẩn đoán đầu tiên là vết thương do dao đâm có đi xuyên qua phúc mạc hay không.

Thăm dò vết thương tại chỗ, được thực hiện dưới gây mê tại chỗ ở phòng cấp cứu, trả lời câu hỏi này một cách đáng tin cậy. Những bệnh nhân với thăm dò vết thương âm tính có thể được cho xuất viện. Nếu phúc mạc bị xâm phạm, câu hỏi tiếp theo là có thương tổn đáng kể trong bụng hay không.

DPL đã chứng tỏ rất hữu ích trong quyết định mở bụng trong kịch bản này. Nơi bệnh nhân ổn định huyết động, trong đó sự vẹn toàn của phúc mạc không xác định được, soi ổ bụng có thể được sử dụng để chắc chắn về sự xâm phạm của phúc mạc.

9/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH VÀ GIẢI THÍCH CỦA DPL SAU VẾT THƯỜNG XUYÊN BỤNG ?

Các chỉ định DPL đối với mở bụng còn gây tranh cãi, nhưng hầu hết các tác giả khuyến nghị cùng các tiêu chuẩn được sử dụng đối với chấn thương đụng dập.

Bởi vì một số lượng cao về mặt tỷ lệ của những thủng ruột riêng rẻ sau vết thương do dao đâm, DPL có một tỷ lệ âm tính giả 5%. Tất cả các bệnh nhân với rửa bụng âm tính được nhập viện trong ít nhất 24 giờ để quan sát và chịu thăm dò nhanh chóng nếu các dấu hiệu kích thích phúc mạc xảy ra.

Hầu hết các thương tổn bị bỏ sót bởi DPL là những thủng ruột non riêng rẻ, thường được nhận diện trong vòng 12 giờ và nếu được xử trí nhanh, gây nên tỷ lệ bệnh tật tối thiểu. Vết thương do dao đâm ở thành ngực dưới được liên kết với 15% nguy cơ bị thương tổn bụng bởi vì cơ hoành lên cao đến giữa ngực khi thở ra sâu.

Những vết rách cơ hoành không được nhận biết tạo nên một mối đe dọa lâu dài bởi vì gradient áp lực phế-phúc mạc âm tính làm dễ sự thoát vị tạng vào trong xoang phế mạc, đưa đến nghẹt ruột (strangulated intestine). Sự thăm khám vật ký những bệnh nhân với chấn thương ngực-bụng nổi tiếng là không được chính xác.

Do đó DPL được khuyến nghị cho tất cả các vết thương thành ngực dưới. Mất máu có thể tối thiểu sau khi thủng cơ hoành : mức hồng cầu để quyết định mở bụng được hạ xuống 10.000/mm3. Soi ổ bụng (laparoscopy) và soi xoang phế mạc (thoracoscopy) có thể có một vai trò trong sự đánh giá các vết thương do dao đâm thành ngực dưới, liên kết với đếm hồng cầu giữa 1.000 và 10.000/mm3.

Đôi khi, những bệnh nhân với huyết động ổn định, với các vết thương nông do súng bắn dường như không đi xuyên qua phúc mạc, có thể được đánh giá bằng DPL. Trong kịch bản này, một đếm hồng cầu lớn hơn 5000/mm3 nên được xem là có giá trị chẩn đoán đối với sự xâm phạm phúc mạc.

10/ NHỮNG ƯU TIÊN XỬ TRÍ KHÁC NHAU THẾ NÀO GIỮA CHẮN THƯƠNG XUYÊN BỤNG VÀ ĐỤNG DẬP BỤNG ?

Nói chung, xử trí ban đầu của chấn thương thấu bụng (penetrating trauma) gồm ba yếu tố :

(1) hồi sức tích cực đối với bất cứ dấu hiệu giảm thể tích nào,

(2) thăm khám vật lý được hướng định

(3) thăm dò chẩn đoán nhanh chóng với can thiệp thích hợp.

Những vết thương do súng bắn đi xuyên qua phúc mạc cần phẫu thuật mổ bụng ngay. Khi vết thương nằm kế cận ngực , một phim chụp ngực nên được thực hiện để đảm bảo rằng viên đạn đã không đi vào trong ngực. Nơi những bệnh nhân ổn định huyết động, những phim bụng tư thế trước-sau và bên với các chỉ dấu cản quang nơi những vết thương vào có giá trị trong việc xac định đạn đạo trong lúc thăm dò.

Đối với vết thương do dao damsu bất ổn huyết động, lòi phủ tạng (evisceration) rõ ràng, những dấu hiệu phúc mạc, và dịch trong phúc mạc được chứng tỏ bởi siêu âm là những chỉ định mở bụng tức thời. Bằng không sự xử trí các vết thương dao đâm là thăm dò vết thương tại chỗ theo sau bởi DPL khi có chỉ định ( xem cau hoi so 8).

Xử trí ban đầu của chấn thương đụng dập bụng (blunt abdominal trauma) gồm có

(1) tập hợp thông tin thích đáng từ bệnh nhân, nhân viên y tế,và gia đình ;

(2) hồi sức tích cực đối với bất cứ dấu hiệu giảm thể tích máu (hypovolemia) nào;

(3) thăm khám vật lý có hệ thống 

(4) các thăm khám xét nghiệm và chẩn đoán, được thực hiện tùy theo tình trạng sinh lý của bệnh nhân.

Xét nghiệm thăm dò ban đầu là siêu âm cạnh giường (bedside ultrasound).

Nếu dịch nội phúc mạc được nhận diện, tình trạng huyết động của bệnh nhân quyết định tiến hành mở bụng hay không, hay có thực hiện CT scan hay không đối với những bệnh nhân ổn định không phải là ứng viên phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân với một siêu âm đáng ngờ hay có những dấu hiệu kích thích phúc mạc, hãy tiến hành DPL. Những bệnh nhân với huyết động ổn định và siêu âm âm tính được theo dõi với thăm khám và siêu âm lặp lại nhiều lần.

11/ MỐI QUAN TÂM NƠI MỘT PHỤ NỮ CÓ THAI VỚI CHẤN THƯƠNG BỤNG ?

Quy tắc phổ biến khi xử trí một bệnh nhân có thai bị chấn thương là sự săn sóc tối ưu của người mẹ đảm bảo tiên lượng tốt nhất của thai nhi. Thai nghén biến đổi tính nhạy cảm đối với chấn thương đụng dập và đáp ứng sinh lý đối với chấn thương. Tử cung có thai chiếm hố chậu và bụng dưới và dễ bị thương tổn đối với nhiều chấn thương do những cú đánh trực tiếp hay chấn thương gây nên bởi dây an toàn (seat belt injuries).

Những chấn thương này đưa đến một loạt các thương tổn, từ những đụng dập phần mềm nhỏ đến vỡ thành tử cung, bong nhau (placenta abruption), khả năng mất kiệt máu, và thai chết. Ý nghĩa của những thương tổn tương đối nhỏ đòi hỏi một thái độ tích cực trong sự đánh giá sớm các bệnh nhân thai nghén.

Siêu âm và DPL (kỹ thuật mở) được dùng một cách thường quy ; tử cung có thai được đánh giá đồng thời với siêu âm và monitoring thai nhi không xâm nhập (noninvasive fetal monitoring). Sự bất ổn huyết động, vỡ tử cung, bong nhau, hay suy thai chỉ rõ sự cần thiết phải thăm dò bụng cấp cứu và đem thai ra khỏi tử cung với khả năng cắt bỏ tử cung, mặc dầu hiếm.

12/ BỆNH NHI VỚI CHẤN THƯƠNG BỤNG THÌ SAO ?

Chấn thương nhi đồng mang lại những thách thức độc nhất bởi vì kích thước của bệnh nhân và những kiểu thương tổn khác nhau. Tính đàn hồi của lồng ngực dưới của đứa bé và kích thước tương đối lớn của xoang bụng làm gia tăng tính nhạy cảm đối với chấn thương trong bụng.

Những thương tổn đụng dập thường là nhỏ, với những vỡ lách và gan khiêm tốn nhất, thường tự giới hạn. Nhưng vỡ tụy tạng và thủng ruột ít gặp nơi các trẻ em. Mặc dầu sự nhiệt tình đối với điều trị không phẫu thuật, nhưng một chiến lược phẫu thuật tích cực được biện minh trong bối cảnh chấn thương nhiều cơ quan nhi đồng do khả năng hạn chế của dự trữ sinh lý nơi đứa bé.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (9/5/2010)

References : Emergency Medicine Secrets.


Like it? Share with your friends!

0

What's Your Reaction?

Angry Angry
0
Angry
Cute Cute
0
Cute
Fail Fail
0
Fail
Geeky Geeky
0
Geeky
Lol Lol
0
Lol
Love Love
0
Love
OMG OMG
0
OMG
Win Win
0
Win
WTF WTF
0
WTF

Comments 0

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 13 – CHẤN THƯƠNG BỤNG (ABDOMINAL TRAUMA)

log in

Captcha!

reset password

Back to
log in
Choose A Format
Personality quiz
Series of questions that intends to reveal something about the personality
Trivia quiz
Series of questions with right and wrong answers that intends to check knowledge
Poll
Voting to make decisions or determine opinions
Story
Formatted Text with Embeds and Visuals
List
The Classic Internet Listicles
Open List
Open List
Ranked List
Ranked List
Meme
Upload your own images to make custom memes
Video
Youtube, Vimeo or Vine Embeds
Audio
Soundcloud or Mixcloud Embeds
Image
Photo or GIF
Gif
GIF format